Distúrbios metabólicos ósseos na doença renal crônica: prognóstico, monitoramento e tratamento



A doença renal crônica (DRC) é frequentemente identificada em cães e gatos e, na grande maioria dos casos, se caracteriza pela presença de lesões morfológicas irreversíveis que favorecem a redução, muitas vezes progressiva, do número de néfrons funcionais. Isso compromete as funções dos rins, que em estágios mais avançados leva a diferentes alterações metabólicas sistêmicas, culminando com a síndrome urêmica.1,2


Muitas destas alterações metabólicas sistêmicas que decorrem da DRC, e compõem a síndrome urêmica, contribuem para a perda da qualidade de vida e redução da sobrevida do doente1, tal como a hiperfosfatemia, que é um dos distúrbios frequentemente observados nos cães e gatos com DRC.1, 3


A hiperfosfatemia é diretamente relacionada ao hiperparatireoidismo secundário renal3, a qual já foi atribuído fator de prognóstico na DRC nestas espécies animais4, 5, 6, 7, 8. Atualmente, inclusive em clínica médica de cães e gatos, tem se atribuído o nome de distúrbios metabólicos ósseos na DRC (DMO-DRC), às manifestações laboratoriais e sistêmicas que se apresentam na DRC, e decorrem da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo secundário9, 10, 11.


Os objetivos desta revisão foram descrever:


  1. Como a DMO-DRC contribui para a piora do prognóstico na DRC. 2

  2. Como o ajuste nutricional é ponto-chave no controle da DMO-DRC.

  3. Demais aspectos terapêuticos utilizados no tratamento do DMO-DRC.


Fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica


A DRC em cães e gatos é estagiada em níveis de gravidade, segundo o proposto pela International Renal Interest Society (IRIS) (Polzin et al, 2009), com os objetivos de nortear o monitoramento e, assim, estabelecer parâmetros para que se implemente a terapia (Quadro 1).


Devido à progressiva redução da excreção urinária do fósforo que ocorre conforme a progressão da DRC, há predisposição a hiperfosfatemia1, 12, 13. Neste contexto foram propostos valores de referência para as concentrações séricas de fósforo, de acordo com cada estágio da DRC14, 15 (Quadro 1).


QUADRO 1

Estagiamento da doença renal crônica em cães e gatos, com base nos valores séricos de creatinina, associados aos valores-alvo das concentrações séricas de fósforo e à tendência para apresentação das concentrações séricas de cálcio iônico.


Ainda, a hiperfosfatemia que ocorre nestes pacientes tende a favorecer a hipocalcemia ionizada, tanto pela complexação que ocorre entre fosfato e cálcio iônico séricos (reduzindo as concentrações deste), como pela indução da síntese óssea de FGF-23, e consequentes redução da atividade da 1-α -hidroxilase e síntese renal de calcitriol (reduzindo a absorção intestinal de cálcio alimentar)3 (Quadro 1). A hipocalcemia iônica, por sua vez, se apresenta como o principal fator para estímulo da secreção de paratormônio3, 16, 17, culminado com o hiperparatireoidismo secundário renal.


Além disso, a hiperfosfatemia e a hipocalcemia iônica gradativas e persistentes, que ocorrem muitas vezes insidiosamente na DRC, irão favoreceros aumentos da síntese e secreção de paratormônio, e tendência a hiperplasia das paratireoides3, 16, 17. A condição inicial de hiperparatireoidismo secundário renal evolui para autonomia funcional das paratireoides, denominada de hiperparatireoidismo terciário renal, e neste momento é possível que haja manifestação de hipercalcemia (total e iônica) (Quadro 1)9, 17, 18.


Assim, nesta avalanche fisiopatológica, inicialmente desencadeada pela redução da excreção renal de fosfato, há tendência para diferentes condições metabólicas, com alteração das concentrações séricas de diferentes biomarcadores, tais como 25 vitamina-D, Calcitriol, paratormônio, e FGF- 23, caracterizando a DMO-DRC9, 10, 11.

Prognóstico relacionado à hiperfosfatemia e ao hiperparatireoidismo secundário na DRC


Os distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo manifestados na DRC em cães e gatos, relacionados às diferentes condições que compõem a DMO-DRC, predispõem à morbidade e à redução da sobrevida destes pacientes. Por isso devem ser rotineiramente monitorados nestes pacientes, pois diferentes condições já foram relatadas, tais como:

  1. Redução signifi cativa da longevidade associada à hiperfosfatemia4, 5 ,6 ,7, 8, 16, 17.

  2. Tremores, fasciculações, letargia e arritmias cardíacas relacionadas à hipocalcemia iônica17, 19. Por outro lado, em situações mais importantes, a DRC favorece a hipercalcemia em cães e gatos19, o que se deve à progressão do hiperparatireoidismo secundário renal, sendo a hipercalcemia responsável por alterações funcionais de diferentes sistemas, como digestório, cardiovascular, nervoso e renal12, além de toxicidade celular20.

  3. Hiperplasia da paratireoide e osteodistrofi a renal em gatos3.

  4. Distúrbios ósseos10, 12.

  5. Toxemia urêmica pelas concentrações séricas persistentemente elevadas de PTH4.

  6. Inibição da eritropoiese e o aumento da fragilidade osmótica eritrocitária em cães21.

  7. Em pacientes humanos com DRC tem se relatado doença cardiovascular, a qual é correlacionada às concentrações séricas elevadas de cálcio, fósforo e PTH22.


Diagnóstico do DMO-DRC


Em tese, o diagnóstico do DMO-DRC deveria ser feito pela avaliação das concentrações séricas de paratormônio, metabólitos da vitamina D, FGF-23 e, muito provavelmente, de histomorfometria óssea. Porém, mesmo que alguns destes itens estejam disponíveis para a rotina clínica de cães e gatos, não são testes baratos e de fácil acesso, o que dificulta sua utilização na rotina clínica ficando restritos ao uso principalmente em centros de pesquisa3, 23, 24, 25. Contudo, é fundamental que se determinem e monitorem as concentrações séricas de cálcio e fósforo, cujas metodologias são amplamente validadas e de fácil acesso na rotina clínica. Desse modo, no tratamento dos cães e gatos com DRC, o monitoramento da possibilidade de ocorrência do DMO-DRC, mesmo que seja pela rotineira dosagem das concentrações séricas de cálcio iônico e fósforo3, 24, 26, é de suma importância, objetivando-se reduzir a morbidade e aumentar a longevidade do doente, por minimizar a progressão da doença 9, 15, 27, 28, 29, 30, 31, 32.


Monitoramento e tratamento do DMO-DRC


Importante salientar que, neste contexto de monitoramento e tratamento da DMODRC, pela mensuração das concentrações séricas de fósforo e cálcio iônico, deve-se ter cuidado para que se minimizem resultados laboratoriais equivocados, que decorram de variações biológicas, ou de diferentes comportamentos de ensaios laboratoriais. Assim, estas avaliações laboratoriais devem ser realizadas principalmente em pacientes com condição estável da doença (inclusive de apetite e acesso a dieta balanceada), e tendo padronizados: jejum alimentar de oito a doze horas, período do dia da coleta de sangue, métodos, procedimentos e equipamentos laboratoriais33, 34.

Os dois objetivos básicos e fundamentais do manejo terapêutico da DMO-DRC são: manter fosfatemia dentro dos valores alvo para cada estágio da DRC e normalizar a calcemia (Quadro 1). Diferentes autores demonstraram que ao se controlar a fosfatemia destes pacientes, houve redução das concentrações séricas de paratormônio e FGF23, favorecendo a manutenção da qualidade de vida e o aumento da sobrevida9, 15, 27, 28, 29, 30, 31, 32.


Neste entendimento, o primeiro passo (Algoritmo 1) para normalização da fosfatemia em cães e gatos com DRC é a prescrição de dietas coadjuvantes restritas em fósforo, compostas por pelo menos 75% menos fosfato que as dietas formuladas para a manutenção de cães ou gatos hígidos9, 15, 27, 28, 29, 30, 31, 32. Sendo que esta conduta geralmente normaliza a fosfatemia na maioria dos casos de DRC-IRIS-Estágio II e em alguns casos de DRC-Estágio III1.


Após 30 dias do ajuste nutricional, realizasse outra avaliação da fosfatemia. Se este objetivo for alcançado, recomenda-se, então, a permanência com o uso da dieta. Entretanto, para os casos em que não se alcançaram os valores alvos de fosfatemia, o segundo passo (Algoritmo 1) é o emprego dos quelantes intestinais de fósforo que são medicamentos que irão diminuir a absorção intestinal de fósforo e, por consequência, aumentar e excreção fecal de fósforo. Por estes motivos, os mesmos devem ser administrados juntamente com as principais refeições. Esta terapia é frequentemente necessária em alguns casos de DRC-IRIS-Estágio 3 e na grande maioria dos casos de DRC-IRIS-Estágio 414, 15, 31 (Quadro 1).


Em medicina veterinária, rotineiramente utilizam-se o hidróxido de alumínio ou do carbonato de cálcio, cujas doses são de 30 a 90 mg/kg, divididas em duas ou três vezes no dia e administradas juntamente das principais refeições. Uma vez implementada a terapia com um destes medicamentos, em 30 dias repete-se a mensuração da fosfatemia, e então, se for necessário, o terceiro passo seria o ajuste da dose, ou ainda a combinação de dois ou mais quelantes intestinais de fósforo. No Brasil, há a possibilidade do uso do cloridrato de sevelamer, que é um polímero catiônico (polialilamina-hidroclorada), sendo que a dose empírica deste medicamento é de até 160mg/kg/dia15, 31. O sevelamer pode ser encontrado para venda em farmácias que comercializam medicamentos especiais.


O efeito colateral frequentemente observado com o uso do hidróxido de alumínio é a constipação, e a dose máxima de 90 mg/kg/dia não deve ser ultrapassada devido ao risco de intoxicação por alumínio31. O carbonato de cálcio é uma boa opção para os casos que apresentam hipocalcemia. Entretanto, o carbonato de cálcio não pode ser utilizado como quelante intestinal de fósforo nos casos que apresentem hipercalcemia, por isso é fundamental que se proceda com o monitoramento da calcemia9, 31. Quanto ao sevelamer, os principais efeitos colaterais são constipação e indução de acidose metabólica31, sendo necessário o monitoramento dos pH e gases sanguíneos (hemogasometria).



ALGORITMO 1:

Orientação para monitoramento e tratamento da hiperfosfatemia na doença

renal crônica (DRC) em cães e gatos.


Considerações Finais


Tendo em vista as evidências científicas de que o controle da fosfatemia e calcemia em cães e gatos com doença renal crônica favorece a qualidade de vida e a longevidade destes pacientes, recomendasse que o clínico veterinário dê atenção a estes itens ao monitorar os pacientes, e que intervenha o mais precocemente possível, procedendo com o ajuste nutricional, e quando necessário, com o uso de medicamentos com intuito de controle destes parâmetros.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


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